Tässä epävarmuuden ja jatkuvasti kasvavien terveysongelmien aikakaudella; sairausvakuutus on yksi kukoistavista ja paljon tarvitsevista palveluista. Markkinoiden vuosien kysyntä huomioon ottaen on vuosien varrella suunniteltu useita suunnitelmia.
Hallitut hoitosuunnitelmat viittaavat vakuutussuunnitelmiin; jossa ensihoitajaverkostoa ja vakuutusyhtiöitä sitoo sopimus, jonka mukaan ne tarjoavat asiakkaille vakuutussuunnitelmia.
HMO ja PPO ovat kaksi kuuluisimpia hoidettuja hoitovakuutussuunnitelmia. Toisinaan monet asiakkaat pyrkivät sekoittamaan molemmat suunnitelmat kumoamalla heidän eroavaisuutensa.
HMO vs PPO
Ero HMO:n ja PPO:n välillä on se, että HMO rajoittaa sairaanhoitopalvelujen käyttöä verkossa vain, kun taas PPO ei valvo tällaista valvontaa. HMO-suunnitelman palkkiomaksu on alhaisempi kuin PPO:ssa, jossa palkkion kustannukset ovat suhteellisen korkeat.
Molempien politiikkojen päätavoite on tarjota mahdollisimman suuret terveyspalvelut sekä budjetilla että arvovallalla.
Vertailutaulukko HMO:n ja PPO:n välillä (taulukkomuodossa)
| Vertailuparametri | HMO | PPO |
|---|---|---|
| Täysi muoto | Terveydenhuoltojärjestö | Ensisijainen palveluntarjoajaorganisaatio |
| Suunnitelman tyyppi | Hallittu hoito | Hallittu hoito |
| Premium veloitettu | Huomattavasti matalampi | Suhteellisesti kohti korkeampaa loppua |
| Suoja tarjotaan | Verkon rajojen sisällä | Verkon sisällä ja sen ulkopuolella |
| Vaatimukset vaaditaan | Ei | Joo |
Mikä on HMO?
Terveydenhuollon organisaatio-HMO; on yksi sairausvakuutussuunnitelmista, joka kuuluu hallitun hoidon luokkaan.
HMO on suhteellisen edullinen suunnitelma pienemmällä palkkiolla. Tässä suunnitelmassa kuluttaja valitsee suunnitelman, jonka mukaan joukko monipuolista lääkintähenkilöstöä ja heidän asiantuntemustaan auttaa häntä mahdollisissa lääketieteellisissä ongelmissa.
Jotta HMO toimisi, kuluttajan on ensin valittava päälääkäri. Tämä on johtava lääkäri, joka huolehtii kuluttajan alkuperäisistä tarpeista ja ohjaa hänet sitten vain määrätyn ryhmän tietylle erikoislääkärille.
Mikäli vakuutettu katsoo tarvitsevansa erikoislääkäriä, hänen on ennen tarkastusta pyydettävä lupa perusterveydenhuollon lääkäriltä.
HMO-suunnitelma palvelee yleensä palveluiden läheisyydessä olevia ihmisiä.
HMO-palkkio on huomattavasti alhaisempi kuin muissa suunnitelmissa. Tämä johtuu siitä, että ensihoitajalle ja muille palveluita tarjoaville tahoille maksetaan etukäteen kiinteä summa.
Jokaisesta käynnistä, reseptistä tai testistä vakuutetun on maksettava yksinumeroinen maksu. Vuosi- tai kuukausimaksun lisäksi.
Tämä suunnitelma on motivoituneempi tarjoamaan ennaltaehkäiseviä toimenpiteitä ja vakuutetun ensihoitoa.
Mikä on PPO?
Preferred Provider -organisaatio-PPO on tunnetuin hoidettu hoito- ja sairausvakuutussuunnitelma. Vakuutusyhtiöllä on kiinteän summan sopimus ensihoitajaverkostojen kanssa.
Vakuutettu osapuoli maksaa vakuutusmaksun saadakseen pääsyn tiettyyn tällaisten lääketieteellisten palvelujen verkkoon. Vakuutetulla on vapaus valita mikä tahansa lääkäri verkostostaan.
Tässä tapauksessa vakuutettu valitsee ryhmästä tarvitsemansa palvelun ja keneltä haluaa sen saada.
PPO-suunnitelma tukee ja kattaa jopa tapaukset, joissa vakuutettu hakee lääketieteellistä apua verkon ulkopuolelta. Ulkoisen kattavuuden raja määräytyy suunnitelmalausekkeissa.
Vakuutusyhtiö auttaa sovittaessa tapaamisaikaa ja päättämään sopimuksen mukaisesta maksusta ja vakuutetun kattavuudesta.
PPO veloittaa yleensä kiinteän summan kaikista vakuutetun suorittamista lääkärinkäynnistä. Toisinaan myös tietty summa vähennetään kokonaisvaatimuksesta. Molemmat ominaisuudet sekä suhteellisen korkea lisämaksu tekevät siitä kalliin suunnitelman.
PPO:n laaja verkkovalikoima tekee siitä joustavan suunnitelman, sillä vakuutettu voi ottaa lääketieteellistä apua vakuutusalalla milloin ja missä sitä tarvitaan.
Tärkeimmät erot HMO:n ja PPO:n välillä
- Vertailun vuoksi PPO:n palkkio on korkeampi kuin HMO:n, mikä tekee siitä kalliimman suunnitelman.
- HMO on jäykkä suunnitelma, joka kattaa vain verkon piirissä olevien tilojen käyttökustannukset; kun taas PPO sallii verkoston ulkopuolisten lääkäreiden palveluiden käytön.
- HMO vakuutetun alkuperäinen vuorovaikutuspaikka on pääsairaanhoitaja, jonka suositus on pakollinen, jos haluaa saada ajan erikoislääkärille; PPO:ssa tällaista lähetettä ei vaadita yhdeltäkään lääkäriltä, jolloin koko verkosto on avoinna vakuutetulle.
- HMO:n, jonka vakuutettu osapuoli joutuu maksamaan jokaiselta käynniltä vaihtelevan määrän minimaaliset kulut - maksut määräytyvät käynnin mukaan. PPO:ssa vakuutettu maksaa kiinteän maksun jokaisesta tehdystä käynnistä.
- HMO toimii rajoitetulla paikkakunnalla rajoitettujen palveluntarjoajien verkostossa; kun taas PPO:lla on suurempi verkosto, joka toimii suuremmassa mittakaavassa ajoittain kattaa useita osavaltioita ja kaupunkeja.
- Vuotuiset vähennykset kattavuuden kokonaismäärästä ovat osa PPO:ta, kun taas HMO:lla ei ole vähennyksiä.
- HMO ei myönnä vakuutusta, jos joku hakee lääketieteellistä apua järjestelyn ulkopuolelta, kun taas PPO maksaa useimmissa tapauksissa tällaisen matkan maksun vakuutetun vakuutusturvan verran.
Johtopäätös
Viime aikoina hoidetut hoitosuunnitelmat ovat saaneet paljon myönteistä mainetta perinteisistä vakuutusrakenteista.
HMO- ja PPO-suunnitelmat kuuluvat saman sateenvarjon alle, mutta niissä on joitain suuria eroja. Siksi heidän omat tarpeensa ja kattavuuden ja palkkion laajuus on arvioitava ennen lopullisen päätöksen tekemistä.
- https://papers.ssrn.com/sol3/papers.cfm?abstract_id=1520976
- https://europepmc.org/abstract/med/10129445
- https://www.healthaffairs.org/doi/abs/10.1377/hlthaff.23.2.56
